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医保新规：替尔泊肽等（8药入选，）二线使用限制调整引关注8月20日，国家医保局发文称，近期收到了一些对智能监管“两库”的意见建议。经研究，对“药品限二线使用”规则对应部分知识点进行调整，增加了8种药品，删除了1款药品。
“二线使用”是相较于一线治疗方案（即首选方案）而言。一般来说，当患者通过一线治疗，还是效果不佳或无法耐受其副作用时，医生会考虑使用处于“第二梯队”的治疗药物或方案。
澎湃新闻记者注意到，此次调整增加的8种药品包括礼来的替尔泊肽注射液、诺华的英克司兰钠注射液等明星品种。这两款药均进入了2025年国家医保目录，但有严格适应证限制。
替尔泊肽是全球明星GLP-1药物，在国内已获批用于糖尿病、减重等，其中糖尿病适应证进入了医保。根据新增知识点明细，替尔泊肽的医保支付限成人2型糖尿病患者的血糖控制：在饮食控制和运动基础上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病患者。
英克司兰钠注射液是一款长效降脂产品，最长每半年使用一次。该药也进入了2025年医保目录，此次公布的信息强调，该产品限成人原发性高胆固醇血症（杂合子型家族性和非家族性）或混合型血脂异常患者的治疗，以下两种情况方予支付：在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗仍无法达到LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）目标的患者；他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者。
有业内分析指出，此次知识点调整，可以理解为国家医保局对相关医保药品的报销范围做了进一步界定，以规范医保基金的使用行为。上述两款明星药物，虽然已经获批单药使用，但医保报销也仅限于二线使用，单药并不在医保支付范围。
近年来，国家医保局积极推进大数据和智能监管手段在基金监管工作中的应用。上述提到的“两库”是指智能监管的规则库、知识库。
国家医保局曾在2025年5月向社会公开发布第一批医保基金智能监管规则和知识点。当时，国家医保局介绍，，“两库”是智能监管的工作核心。在开展智能监管事前提醒工作过程中，对于业务规模大、复杂程度高、信息技术实力强的大型医疗机构，国家医保局通过智能监管的“两库”的开放和共享，允许其直接将“两库”本地化部署、嵌入到HIS（医院信息系统）系统中，进一步提高事前提醒的效率和准确性。
附：“药品限二线使用”规则新增知识点明细及对应药品代码
澎湃新闻首席记者 李潇潇
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